Introdução:
As possibilidades de tratamento com implantes osseointegrados revolucionaram a prática protética clínica nos últimos anos, permitindo uma melhor retenção e estabilização de próteses totais e parciais, impedindo a imposição de cargas laterais em dentes pilares diretos de próteses parciais removíveis de extremidade livre e evitando o degaste de dentes integros que serviriam de pilares para próteses fixas.
Desde a introdução do conceito de osseointegração ( Bränemark, 1997), o protocolo de dois estágios cirúrgicos tem sido considerado fundamental. Entretanto, muitas etapas e definições do protocolo inicial tem sido alteradas a começar pelas indicações. (Schinitmann, 1997).
Destes adventos, surge a Carga Imediata que vem a ser a colocação de um elemento protético sobre um implante o qual acabou de ser inserido cirúrgicamente e não sofreu a sua osseointegração podendo ser no período de 1 à 20 dias. ( Randow, K. 1999 )
A carga imediata surgiu com o intuito de suprir a necessidade daqueles pacientes que apresentavam problemas com as próteses totais após a colocação dos implantes em 2 estágios cirúrgicos. Os mesmos sentiam-se incomodados com o deslocamento da prótese total e sentiam-se socialmente debilitados. BALSHI et al., (1997) analisaram 10 pacientes reabilitados com implantes Bränemark na mandíbula e com próteses instaladas imediatamente após o ato cirúrgico. Oservaram que os mesmos eliminaram o estágio do uso de próteses removíveis, sentindo-se bem mais confortável e socialmente integrados. A carga imediata exige alguns critérios e Protocolo como, boa densidade óssea, se posicionarem entre as foraminas mandibulares, torque de 32 N e estabilidade primária excelente. ( Whörle, 1998).
Situações do emprego da Carga Imediata:
1. Overdentures:
Menezes et al. utilizaram para um estudo de avaliação clínica, implantes osseointegrados ST313 – 3i Implants Innovations, aos quais foram aplicados carga 12 horas após a sua instalação. Sobre esses implantes foi instalada uma prótese inferior tipo “overdenture” muco-suportada/implanto retida com sistema Barra/Clips do tipo Hader. Foi obedecido criteriosamente o protocolo cirúrgico estabelecido por Branemark para instalação de implantes osseointegrados, empregando-se perfurações ósseas progressivas sob irrigação abundante, afim de evitar qualquer possibilidade de aquecimento local indesejável. Com relação a avaliação clínica geral, o paciente demonstrou um bom estado de saúde, no entanto, através da avaliação local, foi possível identificar as desfavoráveis condições do rebordo residual inferior. Fato que justificava a instabilidade da prótese inferior, ou constituiria em um futuro impedimento a confecções de possíveis novas próteses. Admitindo-se as condições locais desfavoráveis e associado ao interesse do paciente, foi indicada a confecção de uma prótese imediata muco-suportada/implanto retida, sendo utilizado 2 implantes, empregados conforme a técnica de instalação e aplicação de cargas imediatas. Desse modo, os dois implantes foram instalados conforme as orientações do guia cirúrgico, obtendo um posicionamento, paralelismos e alinhamento o mais adequado possível entre eles. Delimitada a área para instalação dos implantes através do guia cirúrgico, esta ficou compreendida aproximadamente entre os locais dos dentes 32 e 42. Local adequado e compatível aos dois implantes, permitindo uma separação entre eles de modo a obter uma extensão e posição correta da barra de retenção. Desse modo a barra de fixação apresentaria uma posição linear em relação ao rebordo capaz de receber os dois clips de fixação da prótese.
Concluída a etapa cirúrgica os cicatrizadores foram removidos e instalados os componentes de moldagens. Dois transferentes de arrasto (técnica da moldeira aberta) foram envolvidos por fio dental afim de facilitar a adesão da resina acrílica ativada quimicamente do tipo Duralay. Posteriormente, utilizando uma silicona polimerizada pela reação de adição e moldeira individual de acrílico, foi concluído o processo de transferência e moldagem, e os cicatrizadores foram recolocados e mantidos até o momento da instalação da prótese, fato que ocorreu 12 horas após a instalação dos implantes.
Os trabalhos protéticos buscaram previamente a confecção das próteses provisórias superior e inferior e posteriormente tiveram como finalidade a obtenção de uma Barra Plástica de Hader, com secção transversal circular ligando os dois implantes. Enquanto os trabalhos laboratoriais eram realizados, as próteses provisórias superior e inferior foram colocadas e devidamente ajustadas às novas condições do paciente.
Concluída a etapa laboratorial a barra fundida foi instalada. foi possível a instalação de dois clips plásticos na base interna da prótese inferior (porção de resina), permitindo sua fixação aos implantes. Por sua vez, essa instalação foi obtida por meio da captação direta empregando-se resina e estando os clips previamente acomodados sobre a barra. Ambas as próteses receberam acabamento final e foram submetidas a um ajuste oclusal. A partir desse instante o paciente foi liberado para utilização da mesma.
2. Prótese Fixa:
Em 1997, Paul Schinitman iniciou um estudo em prótese fixa tipo protocolo em 10 pacientes, com implantes Nobel Biocare 3.75 x no mínimo 10 mm de comprimento, onde 28 eram com carga imediata e 35 convencionais.
Técnica:
Os implantes foram colocados segundo o protocolo Branemark, com 10mm de comprimento no mínimo e ancorando bicorticalmente. Aonde os implantes foram imediatamente levados à carga. Todos os implantes foram observados estarem sem mobilidade na colocação.
Foram selecionados abutments e colocados com cinta de 1mm acima dos tecidos moles, e suturas colocadas sobre os implantes expostos. Foram usados cilindros temporários manufaturados pela Nobel Biocare, colocados na prótese total em seguida recortados e transformados na prótese fixa. Para acompanhar a conversão, healings caps foram inicialmente colocados nos abutments e usando-se uma pequena porção de pasta indicadora pressionada em seu aspecto oclusal. As posições do implante eram então registradas e transferidas para a dentadura.
A porção da prótese marcada pelo healing cap foi então reduzida e redesenhada com resina repair.
Um orifício foi feito na prótese para que o cilindro sobre o abutment fosse inserido na prótese e com resina acrílica autopolimerizável, intraoralmente inserido na posição. Cada cilindro foi polimerizado individualmente afim de que surgisse um ajuste passivo da prótese. A prótese provisória foi então removida e finalizada extraoralmente removendo os excessos e adicionando um metal para resistência na porção lingual (OIS, orthodontia). A prótese provisória foi então retida usando-se um parafuso de ouro.
Acredita-se que criou-se mais condições de carga favorável com os implantes durante o período de cicatrização com carga inicial diretamente via a uma estrutura fixa e rígida sobre os implantes do que uma sobredentadura.
3. Unitários:
Peter S. Wöhrle em 1998 estudou 14 casos onde, imediatamente após a exodontia realizada, foram colocados implantes com provisórios na região anterior da maxila, mantendo os tecidos em sua arquitetura gengival. Uma adequada altura apico-coronal, rotação e estabilidade primária foram achadas, um abutment angulado estético de tamanho correspondente inserido e marcando e em seguida desgastado com broca carbide. Após a preparação o munhão (abutment) foi polido, esterilizado e levado à boca. O dente foi cortado da sua porção coronária bem na incisal, levado em posição no abutment e tirada uma moldagem em posição com um index pré-fabricado oclusal. A porção interna da raiz/dente foi preparada e arrumada pelo laboratório com resinas. O abutment foi então instalado com 35 Ncm, e o dente modificado foi colocado com cimento (Improv/steri-oss). Ajustes intraorais oclusais foram realizados. Como os tecidos não foram afastados, não houve sutura. O paciente foi avisado para não permitir muita função naquela região. Dos 14 implantes colocados imediatamente após a extração, todos tiveram a sua osseointegração no período de 6 meses de cicatrização. Nos achados radiográficos nenhuma perda óssea maior que 1 mm foi observada. Os tecidos gengivais corresponderam favoravelmente e a maioria dos pacientes mantiveram a sua papila.
CONCLUSÃO:
Evidências científicas têm demonstrado que vários sistemas de implantes quando colocados em regiões interforaminas podem ser carregados imediatamente. A osseointegração é o resultado biológico e o processo mecânico em função. Não é real assumir que todos os implantes direcionam-se para uma específica indicação ou que o tipo de osso maxilar irá requerer idêntico tempo de cicatrização. Alguns casos de implantes podem receber carga imediata enquanto outros simplesmente não podem. Considerando os benefícios óbvios aos pacientes associados a carga imediata como, redução do número e tempo das consultas clínicas no dentista, redução no tempo da cadeira, aumento dos benefícios psicológicos e sociais em relação à entrega das próteses em função, além de melhor arquitetura gengival, é que se pode entender claramente sua aplicação. Seguindo-se o protocolo proposto é possível dispensarmos o paciente no 1O estágio cirúrgico com uma prótese fixa unitária. A carga imediata é viável quando bem aplicada e indicada.
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