A necessidade de substituir dentes ausentes é óbvia para o paciente quando o espaço é o segmento anterior da boca, entretanto a substituição de dentes posteriores ausentes é muito importante.
O arco dental é uma entidade dinâmica em equilíbrio, na qual os dentes se sustentam mutuamente. Quando um dente é perdido, rompe-se a integridade de todo o arco, com o consequente realinhamento dos dentes num novo estado de equilíbrio. O espaço edentado frequentemente é invadido pelos dentes adjacentes ou antagonistas. Os adjacentes (especialmente os distais ) podem migrar embora o mais comum seja um movimento de inclinação.
Se um dente antagonista invade o espaço edentado, para restabelecer a função integralmente ,sem interferências, muitas vezes é necessário restaurar o dente antagonista, e em casos mais graves pode exigir a desvitalização para se obter o rebaixamento suficiente e corrigir o plano oclusal. Se a perda dentel for recente ,o ideal é fazer a intrusão ortodôntica.
Escolha do tipo de prótese
Quando ocorre a perda parcial da dentição, os dentes ausentes podem ser substituídos por: uma prótese parcial removível (PPR), uma prótese parcial fixa (PPF) sustentada por dente ou sustentada por implante. Vários fatores devem ser ponderados na escolha dentre eles os biomecânicos, periodontais, estéticos e financeiros ,além da vontade do paciente.
É comum combinar dois tipos em um único arco, tal como uma PPR com uma PPF sustentada por dente. Quando se planeja um tratamento, a simplificação é um princípio que deve-se ter em mente. O tratamento deve atender às necessidades do paciente e ser viável.
Prótese Parcial Removível (PPR)
Geralmente se indica a PPR para os espaços edentados cuja extenção é superior à de dois dentes posteriores, para espaços anteriores maiores que o ocupado pelos quatro incisivos, ou para espaços que incluam um canino e dois outros dentes contíguos ( IC,IL e C ou IL,C e lºPM ou C,lºPM e 2ºPM). Um espaço edentado sem pilar distal (extremidade livre) geralmente exige uma PPR.
Quando os espaços edentados são vários, cada um deles pode ser restaurável com uma prótese parcial fixa, ou uma PPR devido ao menor custo e complexidade técnica. Quando os espaços forem bilaterais com a ausência de mais de 2 dentes em um dos lados, também pode ser preciso usar uma PPR em vez de duas fixas.
A necessidade de pilar para a PPR não é tão categórica quanto para a prótese parcial fixa. Dentes com alinhamentos divergentes ou com pouco suporte periodontal podem prestar-se mais à utilização com uma PPR bem planejada e executada.(Cuidado-Uma prótese mal planejada ou executada pode tornar-se potencialmente destrutiva, principalmente nestes casos). Também é possível planejar o desenho da PPR de tal modo que os grampos retentores sejam colocados em outros dentes, que não sejam os adjacentes ao espaço edentado.
Quando ocorreu grande perda de tecido no rebordo edentado, será mais fácil usar uma PPR do ponto de vista estético.
Pacientes de idade avançada, aposentados ou com problemas de saúde sistêmicos tem na PPR uma melhor opção pelo menor custo e maior simplicidade na execução da fase clínica.
Prótese Parcial Fixa convencional sustentada por dente
Sempre que é preciso substituir um dente ausente, a maioria dos pacientes prefere a prótese parcial fixa (PPF). Nela, utiliza-se um dente como pilar em cada extremidade do espaço edentado para dar sustentação à prótese. Se os pilares tiverem boa base periodontal, se o espaço for curto e reto, e se os retentores forem bem planejados e executados, pode-se esperar uma vida funcional longa deste tipo de prótese.
Não pode haver grande falta de tecido mole no rebordo do espaço .Se houver, pode ser possível aumentar o rebordo com enxertos para possibilitar construção da prótese fixa. Esse tratamento, porém fica reservado para pacientes extremamente motivados e capazes de pagar por este procedimento especial. Se isso não acontecer, deve-se considerar a possibilidade de utilizar uma PPR.
A xerostomia cria um meio desfavorável à PPF. As margens dos retentores ficarão muito expostas a cáries, o que limita o tempo de vida da prótese.
No entanto, a ausência de umidade na boca também pode levar ao fracasso o uso de uma PPR. Em qualquer um dos casos, o paciente deve estar ciente dos riscos a que está exposto e também de que eles podem ser minimizados (porém não eliminados) pela aplicação de fluoreto e pelo retorno freqüente às consultas.
Prótese Parcial fixa adesiva é uma restauração conservadora reservada ao uso sobre pilares sem defeitos, em situações de ausência de um único dente, geralmente um incisivo ou pré-molar. Esse tipo de prótese precisa de um pilar mesial e outro distal ao espaço edentado.
Utiliza uma forma padronizada de pôntico, que se acomoda nos rebordos edentados com reabsorção moderada e sem grande falta de tecido mole.
Por exigir preparo raso, restrito ao esmalte, esse tipo de prótese é especialmente útil a pacientes mais jovens, cujos dentes com polpas grandes , oferecem muitos riscos de endodontia no preparo dos pilares.
Os pilares inclinados só poderão ser adaptados se houver estrutura dental suficiente para permitir uma mudança no alinhamento normal através da redução axial, o que é limitado pela necessidade de restringir a maior parte da redução ao esmalte. Raramente é possível acomodar uma diferença superior a 15 graus na inclinação do pilar. A diferença vestibulolingual na inclinação dos pilares deve ser muito pequena ou nula.
A prótese adesiva não pode ser usada para substituir dentes anteriores em que haja trespasse vertical profundo, pois nesse caso seria necessária uma redução profunda na dentina dos pilares; assim, deve-se empregar uma PPF convencional.
Prótese parcial fixa sustentada por implante
As próteses parciais fixas sustentadas por implantes são ideais quando o número de pilares não é bastante ou quando sua força for insuficiente para suportar uma PPF convencional; também é indicada quando a atitude do paciente e/ou a combinação de fatores bucais torna pouco aconselhável a PPR.
Esse tipo de prótese pode ser usado quando não há pilar distal.
Seu comprimento é limitado apenas pela disponibilidade de osso alveolar com densidade e espessura satisfatórias num rebordo largo e achatado que permita a colocação do implante.
Quando se trata de um só dente , sua substituição pode ser feita por um único implante , poupando os dentes adjacentes perfeitos dos efeitos destrutivos do preparo da coroa para o retentor. Um espaço de 2 a 6 dentes pode ser preenchido por vários implantes, seja como restaurações unitárias , seja como por próteses parciais fixas sustentadas por eles. Pode-se usar um implante como pilar intermediário em espaços nos quais faltem 3 ou mais dentes. Existe algum risco em se usar um implante rígido como pilar na mesma prótese fixa de que participam dentes naturais.
Avaliação do pilar
Toda restauração deve ser capaz de suportar as forças oclusais constantes a que estará sujeita. Isso tem significado especial quando se projeta e constrói uma prótese parcial fixa, pois as forças que normalmente seriam absorvidas pelo dente ausente serão transmitidas aos pilares através do pôntico, dos conectores e dos retentores. Por isso, os dentes que servirão de pilares deverão suportar as forças que normalmente incidem sobre eles, somadas às que incidiram sobre os dentes ausentes.
Se um dente adjacente a um espaço edentado precisar de uma coroa devido a lesões próprias, a essa restauração geralmente se somarão os serviços necessários à sua transformação num retentor de prótese parcial fixa. Se vários pilares de um dos arcos precisam de coroas, será forte o argumento em favor da escolha de uma PPF em vez de uma PPR.
Os tecidos de sustentação que circundam os pilares devem estar sadios e sem inflamação antes de se pensar na possibilidade de prótese. Normalmente, os pilares não devem apresentar mobilidade, já que estarão recebendo carga extra. As raízes e seus tecidos de sustentação devem ser avaliados, levando-se em conta três fatores: relação coroa / raiz, configuração da raiz, área do ligamento periodontal.
Relação Coroa / Raiz
Essa é uma relação entre o comprimento do dente oclusalmente à crista alveolar (colo cirúrgico) e o comprimento da raiz com suporte ósseo. À medida que o nível de osso alveolar diminui apicalmente , aumenta o braço de alavanca da porção que fica fora do osso, aumentando a probabilidade de danos por parte das forças laterais. A relação ideal coroa / raiz para que um dente seja utilizado como pilar de PPF é 2/3. Uma relação 1/1 é a mínima aceitável em circunstâncias normais.
Contudo, há situações em que se pode ser considerada uma relação superior a 1/1. Se os dentes antagonistas a uma provável PPF forem artificiais, as forças oclusais estarão diminuídas , com menos tensão sobre os pilares. Demonstrou-se que a força oclusal exercida sobre próteses é bem menor que a exercida contra dentes naturais: 11,8kg para próteses parciais removíveis e 24,5kg para as parciais fixas, contra os 75kg para os dentes naturais.
Configuração da raiz
Trata-se de aspecto importante para a avaliação da viabilidade de um pilar do ponto de vista periodontal. Raizes com largura vestibulo-lingual maior que a mesio-distal são preferíveis às arredondadas em corte transversal.
Os dentes posteriores com raízes bastante separadas constituirão melhores pilares do que dentes com raízes convergentes ou fusionadas. Este último tipo de dente pode ser usado como pilar para PPF de espaço pequeno se todos outros fatores forem positivos.
Os dentes com uma só raiz e com configuração irregular óbvia ou com alguma curvatura apical da raiz é preferível a um dente com conicidade quase perfeita.
Área do Ligamento periodontal
A área de inserção da raiz no osso alveolar pelo ligamento periodontal é outro fator que deve ser considerado na avaliação de prováveis pilares. Os dentes com maior área são mais aptos a suportar tensões.
Um axioma enunciado por Johnston et al. como “lei de Ante” afirma que a área da raiz dos pilares deve ser igual ou superior à dos dentes que serão substituidos por pônticos.
Pode-se, então dizer, que um dente ausente será substituido com sucesso se os pilares forem sadios. Se 2 dentes estiverem ausentes provavelmente poderão ser substituídos por uma PPF, mas já se está perto do limite máximo. Quando a área radicular dos dentes que forem substituídos por pônticos for maior que a dos pilares tem-se uma situação geralmente considerada como inaceitável.
Plano de tratamento para restaurações de dentes unitários
Usando-se restaurações fundidas de metal, cerâmica e metalocerâmica, é possível reconstruir grandes porções destruídas das coroas, enquanto as porções conservadas são preservadas e protegidas. É possível restabelecer plenamente suas funções e, sempre que preciso obter um efeito estético agradável. Para o sucesso , deve ser bem planejada , com a escolha de um material adequado às necessidades do paciente.
Quando devem ser usadas restaurações cimentadas, em vez de restaurações de amálgama ou resina composta (fotopolimerizável). ? A escolha baseia-se em vários fatores: 1. Destruição da estrutura do dente , 2. Estética , 3. Controle da placa bacteriana , 4. Considerações de custo e 5. Retenção.
Destruição da estrutura do dente: Se a magnitude da destruição for grande , tal que a estrutura remanescente dependa da restauração para readquirir resistência e proteção, indica-se o uso de metal ou cerâmica fundidos, em vez de amálgama ou resina composta.
Estética : Se o dente estiver numa área visível, ou o paciente for exigente, a efeito estético deve ser levado em consideração. Uma coroa parcial poderá cumprir este papel (3/4 ou 4/5). Se for preciso cobertura total, indica-se a cerâmica em alguma de suas formas. As metalocerâmicas podem ser usadas em dentes anteriores unitários ou em coroas posteriores, bem como em próteses parciais fixas. As coroas totalmente cerâmicas são mais comuns em incisivos, embora possa ser usada em posteriores desde que tenha sido retirado um volume adequado da estrutura do dente e o paciente estiver disposto a aceitar a possibilidade de substituições mais frequentes.
Controle da placa bacteriana: O uso de restauração cimentada exige controle perfeito e permanente da placa bacteriana para aumentar a probabilidade de sucesso.
Considerações de custo: Custo financeiro é um dos fatores de qualquer plano de tratamento, já que alguém precisa pagar por ele. O governo, forças armadas , um plano de saúde e/ou o próprio paciente. Neste último caso o dentista deve dar a melhor orientação e permitir que o paciente faça a escolha.(conduta ética rigorosa )
Retenção: As coroas totais sem dúvida são as que oferecem melhor retenção . No entanto, a retenção máxima não é tão importante para as restaurações unitárias quanto é para os retentores da prótese parcial fixa. Deve ser uma preocupação especial nos dentes curtos e nos pilares de próteses parciais removíveis. (força de retenção Onlay MOD 36Kg , Coroa ¾ 48Kg , Coroa 4/5 52Kg e Coroa total metálica 110Kg.)
Restaurações intracoronárias
Quando restar estrutura coronária suficiente para reter e proteger a restauração submetida às tensões previstas da mastigação, pode-se usar uma restauração intracoronária. Dentre elas estão restaurações diretas ( realizadas pelo C.D diretamente na boca do paciente) e as indiretas ( realizadas pelo técnico em prótese dentária em modelos de gesso e posteriormente cimentadas ao dente).
As restaurações diretas podem ser de Ionômero de vidro, usado para pequenas lesões, para abrasão e erosão gengival, para cavidades em túnel, cárie radicular e cáries rampantes pela ótima propriedade de liberar fluoreto e reduzir sensibilidade.
Resina composta é o material de escolha para restaurações pequenas e médias em áreas esteticamente importantes. Para dentes posteriores , atualmente também usa-se as resinas condensáveis que apresentam maior resistência. Uma técnica concebida para combater os problemas de contração e infiltração consiste nas inlays de resina composta (feitas em laboratórios de prótese) pois a restauração será mais dura e a fina camada de resina para cimentar será menos passível de contração.
Amálgama simples são usados para preparos próximoclusais em dentes posteriores. Sua resistência e durabilidade são vantagens, e a agressão do preparo, a estética e a presença de mercúrio em sua composição são desvantagens. Amálgamas reforçados por pinos ou outros meios auxiliares de retenção (complexo) pode restaurar inclusive cúspides ausentes.
Restaurações indiretas
Inlay metálica: pode tratar dentes com lesões pequenas ou médias com pouca exigência estética. Embora geralmente sejam feitas em ligas mais macias que o ouro, também podem ser feitas em ligas básicas e tratadas para serem cimentadas com cimento resinoso e sistema adesivo. O istmo do preparo deve ser estreito para reduzir ao mínimo a tensão sobre as estruturas dentais circundantes. Os pré-molares devem ter uma crista marginal integra para se preservar a integridade estrutural e reduzir ao mínimo a possibilidade de fratura da coroa. Nos molares pode ter configuração MOD. Suas indicações são iguais às do amálgama.
Inlay de Cerâmica : mesma indicação da metálica porem em áreas de exigência estética. Prés necessitam crista marginal intacta e molares podem ser MOD. Esse tipo de restauração pode ser condicionado por ácido para melhorar a união, e a integridade estrutural das cúspides pode ser estabilizada por união com cimento resinoso.
Cobertura (onlay) de cúspide mesioclusodistais; (MOD): Pode ser usado para lesões moderadamente grandes em pré-molares e molares que tenham as faces vestibular e lingual intactas. Acomoda um istmo largo e no máximo uma cúspide em molares. Se for necessário fazer uma restauração de metal fundido num pré-molar com ambas as cristas marginais comprometidas, o projeto deverá incluir a cobertura oclusal para proteger a estrutura dental remanescente. Pode ser considerada extracoronária devido à cobertura oclusal que reveste e protege as cúspides. Esta restauração não tem resistência necessária para ser usada como retentor de P.P.Fs. Costuma ser fabricada em liga de ouro, mas também pode ser feita com vidro fundido e outros tipos de cerâmica. Deve ser usada com muito cuidado, pois se a espessura oclusal não for generosa terá grande suscetibilidade a fraturas.
Restaurações extracoronárias
Se a estrutura coronária for insuficiente para reter a restauração, haverá a necessidade de se fazer uma restauração extracoronária ,ou coroa. Também é usada quando é preciso modificar contornos para refinar a oclusão ou melhorar a estética.
Coroa parcial : Trata-se de uma coroa que deixa uma ou (mais de uma) face axial descoberta. Portanto pode ser usada para dentes que tenham pelo menos uma face axial intacta, com permanência de metade ou mais da estrutura coronária . Proporciona retenção moderada e pode ser usada como retentor de P.P.Fs de pequena extensão.
Coroa total de metal : Pode ser usada para restaurar dentes com defeitos em várias faces axiais. Proporciona a retenção máxima possível em qualquer situação, mas seu uso deve restringir-se a casos em que não haja expectativas de ordem estética. Por isso, seu uso em geral se limita a segundos molares, a alguns primeiros molares inferiores e, eventualmente, a segundos pré-molares inferiores. Como a parte da estrutura dental que precisa ser retirada para seu preparo é menor do que a necessária para coroas com componente cerâmico, e como sua construção é mais simples que a de qualquer outra coroa, essa restauração deve figurar sempre como uma das possibilidades no plano de tratamento de molares unitários, bem como nas P.P.Fs posteriores.
Coroa Metalocerâmica: Essa coroa também pode ser usada para dentes com várias faces axiais defeituosas. É capaz de proporcionar retenção máxima, e também atende a exigências estéticas. Pode ser usada como retentor de P.P.F sempre que for preciso combinar boa cobertura com beleza estética.
Coroa Cerâmica Pura: Quando for preciso combinar cobertura total com beleza estética máxima, essa é a melhor coroa . No entanto, não são tão resistentes a fraturas quanto as metalocerâmicas, seu uso deve restringir-se a situações em que a probabilidade de tensão seja pequena ou moderada. Geralmente são usadas em incisivos, embora também se use a cerâmica vítrea fundida na restauração de dentes posteriores. O preparo para esse tipo de restauração em pré-molares e molares exige a retirada de grande quantidade da estrutura dental.
Faceta Laminada Cerâmica : Alternativa menos destrutiva, pois exige preparo mínimo do dente, e produz ótimos resultados estéticos em dentes anteriores intactos, porém muito manchados ou afetados por defeitos que se restrinjam à face vestibular. Essa restauração também pode ser usada no tratamento de fraturas incisais moderadas e de lesões proximais pequenas.
